AVISO DE SINISTRO
DPVAT
A. IDENTIFICAÇÃO
|
PROCESSO NOVO |
DOCS. COMPLEMENTARES |
DATA DA RECLAMAÇÃO |
N.º DO SINISTRO |
|
|
|
|
|
|
CÓDIGO DA SEGURADORA |
SUCURSAL RESPONSÁVEL |
||
|
|
MATRIZ |
||
TIPO DE SINISTRO
|
MORTE
INVALIDEZ
PERMANENTE
DESPESAS C/ASSISTÊNCIA MÉDICA
|
|
NOME DA VÍTIMA |
CIC/CPF DA VÍTIMA |
|
|
|
B. DADOS DO
REQUERENTE
|
NOME |
|
|
TIPO
|
VÍTIMA BENEFICIÁRIO PROCURADOR OUTRO |
|
DDD
– TELEFONE P/CONTATO |
|
|
|
|
|
ENDEREÇO COMPLETO PARA CORRESPONDÊNCIA
(Av., Rua, Pça, etc.) |
|
N.º |
|
COMPL. |
|
|
|
|
|
|
BAIRRO OU DISTRITO CEP
MUNICÍPIO
UF
|
|
|
|
|
|
|
|
C. DOCUMENTAÇÃO
(Cópias Autenticadas)
|
DOCUMENTOS
BÁSICOS |
|||||||||||
|
Aviso de Sinistro (original) |
|
CPF da Vítima |
|
||||||||
|
DUT
ou Bilhete de Seguro – No caso de acidentes envolvendo ônibus |
|
Doc.
de Identidade ou Certidão de Nasc. Ou
CTPS ou Carteira de Registro do Benefiiciário |
|
||||||||
|
Certidão
da Situação de Inquérito Policial (veículo não identificado) |
|
CPF
do Beneficiário ou no caso de menor (es), de seu (s) representante (s) legal
(is) |
|
||||||||
|
Boletim
de Ocorrência Policial |
|
Procuração
original e específica para o recebimento do Seguro DPVAT (pessoa não
alfabetizada, por Instrumento Público) |
|
||||||||
|
Doc.
De Identidade ou Certidão de Nasc. ou CTPS ou Carteira de Registro da Vítima |
|
Comprovante
de Residência do Requerente |
|
||||||||
|
MORTE |
INVALIDEZ PERMANENTE |
D.A.M.S. |
|||||||||
|
Certidão de
Óbito |
|
|
|
Declaração
do 1.º Atendimento Hospitalar (Original) |
|
||||||
|
Laudo de
Exame Cadavérico |
|
|
|
Relatório
Médico (original) |
|
||||||
|
Comprovação
de Beneficiários |
|
Questionário
de Avaliação de Invalidez Permanente (todos os campos preenchidos) |
|
Comprovantes
das despesas médico-hospitalares (Originais e Quitados) |
|
||||||
|
Esposa |
|
|
|
Notas
Fiscais de farmácias acompanhadas das respectivas receitas (Originais e
Quitadas) |
|
||||||
|
Certidão de
Casamento atualizada |
|
|
|
Termo de
Anuência, em caso de despesas pagas por Terceiros |
|
||||||
|
Companheiro
(a) com filho (s) |
|
|
|
Comprovação
de Beneficiários |
|
||||||
|
Declaração
de Concubinato |
|
|
|
CPF e
Identidade do responsável pelas despesas |
|
||||||
|
Certidão de
Nascimento dos filhos |
|
|
|
|
|
||||||
|
Companheiro
(a) sem filho (s) |
|
OUTROS
DOCUMENTOS ENTREGUES: |
|
|
|
||||||
|
Declaração
de Concubinato |
|
|
|
|
|
||||||
|
Filhos (as) |
|
|
|
|
|
||||||
|
Certidão de
Nasc. Ou Casamento |
|
|
|
|
|
||||||
|
Declaração
de Únicos herdeiros |
|
|
|
|
|
||||||
|
Irmãos
(as) |
|
|
|
|
|
||||||
|
Declaração
de Únicos Herdeiros |
|
|
|
|
|
||||||
|
Certidão de
Nascimento |
|
|
|
|
|
||||||
|
Certidão de
Óbito dos Genitores |
|
|
|
|
|
||||||
|
Alvará
Judicial |
|
|
|
|
|
||||||
|
Declaro
estar ciente de que outros documentos poderão ser solicitados, se
necessários à elucidação do sinistro. DATA
________/______/_______
REQUERENTE: ___________________________________________ |
|||||||||||
|
RESPONSÁVEL
PELO RECEBIMENTO |
DATA DO
RECEBIMENTO |
||||||||||
|
|
|
||||||||||