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o Morte Natural o Morte Acidental Aviso de Sinistro de Riscos Pessoais o Invalidez por
Acidente/Doença - Vida em Grupo,
Acidentes Pessoais - A ser preenchido pelo
Beneficiário/Repres.Legal/Estipulante/Instituidor/Segurado/Associado |
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CADASTRO |
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Segurado/Participante (Sinistrado) |
Estado Civil |
Data Nascimento |
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Endereço |
CPF |
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Nº. Apólice |
Nº. Certificado |
Nº. Convênio de Adesão/Outros |
Import. Segurada/Benefício R$ |
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Estipulante/Instituidor |
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Beneficiário Instituído no Seguro |
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A Seguradora/Entidade comunicar-se-á com: |
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o Segurado/Participante o Estipulante/Instituidor o Beneficiário o Outros |
Pessoa para Contato |
Telefone |
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No Endereço (Rua, Av. N.º, Cid. Est., CEP) |
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DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA |
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Data |
Hora |
Em Serviço? |
Evento Registrado por Autoridade Policial? Qual Órgão? |
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o Sim o Não |
o Sim o Não |
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Local de Ocorrência |
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Pessoas que viram a ocorrência ou primeiro viram o
Segurado/Participante após a ocorrência |
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Nome |
Endereço |
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Descrição minuciosa do evento, suas
causas e consequências (letra legível) |
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PORTO ALEGRE,
__________/____________/____________
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ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/VÍTIMA |
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ATENDIMENTOS MÉDICOS |
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Médico Atendente após o
Evento Nome |
CRM |
Telefone |
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Endereço |
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Médico Assistente do Segurado/Participante que o atendia antes do
evento |
CRM |
Telefone |
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Nome: |
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Endereço |
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Datas em que procurou Assist. Médica |
Hospitalizado anteriormente |
Quantidade de Vezes |
Início e término da Internação |
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/ o Particular o SUS |
o Não o Sim |
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/ / a / |
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Hospital |
Endereço |
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Causa da Internação
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PORTO
ALEGRE, _______/_______/________ ASSINATURA/CARIMBO DO MÉDICO |
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SITUAÇÃO PROFISSIONAL |
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Data Admissão |
Última Ocupação |
Último dia de trabalho |
Valor último salário |
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Nome da Empresa |
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Endereço |
Telefone |
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Afastado do Serviço
anteriormente por Enfermidade? o Não o
Sim |
Período _____/_____/____ a ____/______/_____ Período _____/_____/____ a
___/_______/_____ |
Causa Causa |
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Aposentado o Não o Sim |
Data da Aposentadoria / / |
Motivo da Aposentadoria |
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Outras Apólices de
Seguro de o Vida o Acid. Pessoais o Pecúlio
o Renda |
Seguradora/Entidade |
N.º de Apólice/Certificado |
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Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações acima. |
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Local e Data PORTO ALEGRE, |
Nome |
Assinatura do
Estipulante/Carimbo |
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