Autorização para depósito antecipado dos cheques em custódia

Declaro para devidos fins que autorizo a antecipação ao depósito do(s) cheque(s) que encontra(m)-se em custódia, para quitação da referida Apólice, por ocasião do sinistro de   Furto Roubo Perda total, ocorrido em   (dd/mm/aaaa).