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  SINISTRO / AUTOMÓVEL

Autorização para depósito antecipado dos cheques em custódia

Atenção: Para a entrega deste formulário é necessário que todos os campos estejam devidamente preenchidos.

, de de

À
GENTE SEGURADORA S/A
Av. Carlos Gomes, 350 - POA/RS

Att: Departamento de Sinistro/Auto - Cobrança
Ref.: Seg.:
Sin. n.:
Apólice:
Item:
PEV:

Declaro para os devidos fins, que na qualidade de proprietário do veículo marca   tipo   ano/modelo   / cor  placa   chassi   informo que vendi o referido veículo para o Sr. (SEG.)   em (dd/mm/aaaa) e não tenho qualquer interesse sobre o veículo em questão, sendo assim, não me oponho com a indenização em favor deste.
Atentamente,

__________________________________________
Proprietário Legal:

Obs.: Assinar e reconhecer firma

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